Complicaciones en el paciente con diabetes Insuficiencia cardiaca Ejercicio práctico

Ejercicio práctico

Área en la que puedes poner en práctica lo que has aprendido

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Caso Clínico

Lee atentamente el siguiente caso clínico.

A medida que el caso avanza, se irán planteando preguntas sobre cuál debería ser el siguiente paso. Reflexiona y luego pulsa el botón respuesta para conocer una pauta de actuación adecuada ante cada cuestión.

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Caso Clínico 1/5
  • Mujer de 72 años, diagnosticada de DM2 hace dos meses. Se ha iniciado tratamiento con metformina, 1 comprimido cada 8 horas, por HbA1c de 8,2 %. Es exfumadora (20 paquetes /año).
  • Acude a nuestra consulta de atención primaria porque desde hace dos meses se fatiga al caminar y se ahoga ligeramente cuando se va a la cama, por lo que tiene que dormir con la almohada doblada.
  • No presenta antecedentes de HTA ni hipercolesterolemia. En la exploración se aprecian ligeros edemas maleolares.
  • PA: 122/78 mmHg. Auscultación cardíaca y pulmonar sin alteraciones. ECG: ritmo sinusal, FC: 80 latidos/min, eje QRS a –10o, criterios de hipertrofia de ventrículo izquierdo, posible Q en cara inferior.

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Caso Clínico 1/5



¿Hemos de sospechar una insuficiencia cardíaca?

¿Realizaríamos alguna prueba complementaria?

¿Cuál (o cuáles)?

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Caso Clínico 1/5



  • Según el reciente algoritmo diagnóstico incluido en la guía de IC de la Sociedad Europea de Cardiología (2016), esta paciente presenta datos en la anamnesis y en la exploración física (disnea de esfuerzo, ortopnea, edemas) y alteraciones en el ECG, que hacen probable el diagnóstico de IC, por lo que seguiríamos con el proceso diagnóstico.
  • Si disponemos de la determinación de los péptidos natriuréticos, su medida nos permitiría excluir la presencia de IC (si normales) o bien apoyaría el diagnóstico (elevados); en este último caso necesitaremos una ecocardiografía para confirmar el diagnóstico definitivo de IC. En caso de no disponer de péptidos natriuréticos, pediremos directamente la realización de una ecocardiografía.

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Caso Clínico 2/5
  • Realizamos la determinación de NT-proBNP (1278 pg/ml), por lo cual, al ser mayor de 125 pg/ml, solicitamos el ecocardiograma para confirmar la presencia de cardiopatía y el diagnóstico de IC. Nos informan como principales hallazgos una FEVI del 39 % e hipoquinesia septal.

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Caso Clínico 2/5



¿Cuáles serían los siguientes pasos en el proceso diagnóstico?

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Caso Clínico 2/5



  • En vista del resultado ecocardiográfico, diagnosticaremos a la paciente IC con fracción de eyección reducida (FEVI < 40 %), posiblemente de etiología isquémica dados los hallazgos electrocardiográficos (Q en cara inferior), ecocardiográficos (hipoquinesia segmentaria) y los factores de riesgo cardiovascular, ya que la isquemia en pacientes con diabetes con frecuencia es silente. Dado que es una IC con fracción de eyección reducida de reciente diagnóstico, derivaremos al cardiólogo para descartar isquemia activa. Iniciaremos titulación con enalapril y bisoprolol, y pautaremos furosemida ascendente hasta desaparición de los edemas.

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Caso Clínico 3/5
  • Dos semanas después la paciente acude de nuevo. El cardiólogo descartó isquemia activa; optimizó el tratamiento a dosis de enalapril 10 mg/12 horas y bisoprolol 5 mg/24 horas, y han desaparecido los edemas con furosemida 40 mg/24 horas. La PA es 120/70 mmHg y la FC 65 mmHg.

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Caso Clínico 3/5



¿Hemos de realizar alguna prueba complementaria y/o modificar el tratamiento?

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Caso Clínico 3/5



  • Es conveniente ante todo cambio significativo de tratamiento, sobre todo en aquellos tratamientos que pueden afectar a la función renal y a las concentraciones de potasio (IECA, ARA II, antialdosterónicos, diuréticos) realizar un control analítico en 2-4 semanas. Si las determinaciones se encuentran dentro de los rangos de normalidad y no hay efectos secundarios, continuaremos con la titulación hasta dosis máximas toleradas. Respecto a la furosemida, mantendremos la dosis mínima en la que la paciente no presente signos o síntomas de sobrecarga. La paciente ha mejorado y refiere encontrarse bien, sin disnea en actividades habituales, por lo que se pudo reducir la furosemida a 20 mg/día; se aumentó y toleró la dosis de enalapril hasta la máxima de 20 mg/12 horas, pero no toleró el aumento de bisoprolol por astenia. Dada la mejoría clínica, asintomática, con FC < 70 lpm, FEVI > 35 %, con QRS normal, no se consideraron necesarios otros tratamientos (sacubitrilo/valsartán, antialdosterónico, terapia de resincronización, ivabradina).

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Caso Clínico 4/5
  • Dos meses después, la paciente, acude a consulta porque su fatiga en va aumento y le impide caminar en cuesta, con distensión abdominal que le impide abrocharse la falda y edemas en las piernas.

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Caso Clínico 4/5



¿Cuál será nuestra actitud?

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Caso Clínico 4/5



  • Nos encontramos ante una descompensación de la IC de la paciente. En primer lugar intentaremos buscar el desencadenante, siendo los más frecuentes:

    • incumplimiento del tratamiento no farmacológico y farmacológico,
    • la toma de fármacos contraindicados (fundamentalmente AINE y corticoides),
    • infección respiratoria,
    • isquemia miocárdica o arritmias.
  • En el caso de nuestra paciente objetivamos toma de ibuprofeno por artropatía, por lo que lo suspendemos y le indicamos que duplique la dosis de furosemida oral durante cuatro días. Una semana después, la paciente se encuentra de nuevo estabilizada. Posteriormente mantendremos la dosis mínima necesaria para que la paciente esté en su estado basal.

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Caso Clínico 4/5



¿Cómo evitar nuevas descompensaciones de la paciente?

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Caso Clínico 4/5



  • Dos tercios de los ingresos ocasionados por las descompensaciones serían evitables si se diagnosticaran y trataran precozmente. Aconsejaremos a la paciente que se pese a diario y, ante aumentos patológicos del peso (más de 1 kg en menos de 24 horas, o más de 2 kg entre 24-72 horas), le sugeriremos que nos consulte o que doble su dosis de diurético (pauta flexible de diurético), volviendo a la dosis anterior cuando se recupere.
  • También aconsejaremos que nos consulte precozmente ante aumento de su disnea, aumento de los edemas, aparición de ortopnea o disnea paroxística nocturna, tos nocturna, hinchazón abdominal.

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Caso Clínico 4/5



¿Qué papel tiene la familia, enfermería y otros profesionales?

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Caso Clínico 4/5



    Un papel fundamental.

  • La educación en autocuidado y cómo actuar ante signos de alarma no depende solo del médico, sino que, para ser efectiva y duradera en el tiempo, debe ser también asumida por la familia y cuidadores
  • Para ello, enfermería debe participar en la educación del paciente y familiares, y en su cuidado
  • Además, otros profesionales, y especialmente los farmacéuticos, deben ser también conocedores de la enfermedad y deben reforzar las medidas de autocuidado.
  • La participación de todos desde el diagnóstico y durante todo el curso clínico resulta de gran importancia para conseguir la estabilidad del paciente, mejorando su calidad de vida y evitando descompensaciones y hospitalizaciones.

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Caso Clínico 5/5
  • A los tres días de inicio del tratamiento, la paciente comenzó con diarreas importantes que, tras descartar otras causas, se atribuyen al tratamiento con metformina.

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Caso Clínico 5/5



¿Qué opciones terapéuticas podríamos barajar?

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Caso Clínico 5/5



  • La metformina es el tratamiento de primera elección y ha demostrado su seguridad en pacientes con ICFE tanto reducida como preservada, salvo IRC grado 4/5 o enfermedad hepática grave. La diarrea es el efecto secundario que con más frecuencia obliga a suspensión. La reducción de dosis, en ocasiones, evita este efecto secundario. Si es necesario añadir un fármaco a estas dosis reducidas de metformina o sustituir por suspensión definitiva, evitaremos las glitazonas; están contraindicadas, ya que causan retención de agua y sodio, pueden empeorar la IC y aumentar las hospitalizaciones.
  • Las sulfonilureas también podrían estar asociadas con empeoramiento de la IC y no es conveniente su uso concomitante con los betabloqueantes porque pueden enmascararse las hipoglucemias.
  • Las gliptinas, según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, no han demostrado su seguridad en los pacientes con IC (debería evitarse la saxagliptina por posible aumento de las hospitalizaciones por IC en pacientes con diabetes; la sitagliptina parece tener un efecto neutro).
  • Recientemente la empagliflozina demostró disminución de las hospitalizaciones y muerte en paciente de alto riesgo cardiovascular, incluidos los pacientes con IC.
  • Si iniciamos terapia con insulina, hay que tener en cuenta la posible retención de sodio y potasio y la posible necesidad de aumentar el tratamiento diurético.